Spett.le COMUNE DI TRASQUERA
SERVIZIO TECNICO
SETTORE URBANISTICA – EDILIZIA PRIVATA
28868– Via Municipio,2 
comune.trasquera@legalmail.it 
	
Oggetto: AFFIDAMENTO IN COMODATO D’USO ONEROSO DI N. 5 BICICLETTE A PEDALATA  ASSISITITA ELETTRICAMENTE PER MESI 12

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000).
l/la sottoscritto/a (cognome e nome) ……………………………………………………………………………………………
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai  sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, nonché le conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato in conseguenza di tali dichiarazioni, 
D I C H I A R A i seguenti dati personali:
data e luogo di nascita	……………………….…….......……….………………………	
residenza anagrafica 	……………………………………….………………….………	
Codice Fiscale 	………........……………………………………………………	
In qualità di (barrare la voce che interessa o cancellare le voci che non interessano) 
 titolare            legale rappresentante               Procuratore   	
dell’Operatore economico (denominazione o nominativo) …………………………………………………….........	
i seguenti dati relativi  nel caso di impresa o altro che rappresenta legalmente:	
forma giuridica :
tipo:         lavoratore autonomo                   impresa .                      altro (specificare) ……………………….	
sede legale (indirizzo completo) ………………………………………....………….…………………………………………….…	
Codice fiscale/Partita IVA: ………………….…………………….......……………………………………..………………	
Telefono  – fax –   e-mail  ………………………………………………………………………………………………………	
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
a partecipare alla procedura per l’affidamento in comodato d’uso oneroso di bici elettriche con pedalata assistita, stabilita nel minino di n. 1 bici a richiedente.
Opzionale: a tal fine  dichiara di essere interessato all’affidamento del seguente ulteriore numero di biciclette:
n……………………. 
per un totale di n. ……………………… bici da avere in comodato d’uso oneroso. 
PROPONE
quale offerta  sul prezzo di base unitario pari a 200,00€/bicicletta, l’importo di………………….€/bicicletta 

DICHIARA inoltre
-	di essere in regola con i requisiti normativamente prescritti per contrarre con la pubblica amministrazione in quanto non sussiste alcuna causa di esclusione prevista dalla normativa vigente;
-	di avere una sede operativa nel territorio comunale di Trasquera: (indicare tipologia esempio sede struttura alberghiera, agrituristica a destinazione ricettiva, B&B)  
-	…………………………………………………………...………………………………….. in località ……………………………………………………………………………..……………………
-	di voler attuare iniziative coerenti e/o complementari con le finalità di cui all’Avviso.
-	di obbligarsi a dimostrare quanto sopra dichiarato a semplice richiesta dell’Amministrazione;
-	di essere consapevole che le informazioni di cui il Comune di Trasquera  verrà in possesso saranno trattate nel rispetto della vigente normativa, compatibilmente con le funzioni istituzionali, le disposizioni di legge e regolamentari concernenti i pubblici appalti, nonché secondo le disposizioni riguardanti il diritto di accesso ai documenti e alle informazioni in possesso della Pubblica Amministrazione, e che i diritti spettanti a riguardo sono quelli di cui all’art. 7 del D.lgs. 196/2003, e di acconsentire al trattamento dei dati da parte del Comune di Galtellì.

Il sottoscritto, s’ impegna, in caso di affidamento ai sensi dell’art. 5 dell’avviso :
-	a stipulare una polizza assicurativa a favore del Comune che consenta di risarcire l’ente in caso di smarrimento/furto e/o danneggiamento per una somma di € 1.500,00 per ogni bicicletta concessa; la polizza dovrà avere durata pari ai 12 mesi e dovrà contenere le clausole di escussione "con pagamento entro 15 giorni dalla semplice richiesta e con rinuncia, da parte del garante, ad avvalersi del beneficio della preventiva escussione del debitore principale di cui all'art. 1944 c.c. e con rinuncia ad eccepire i termini di cui all'art. 1957 c.ca 
-	al pagamento anticipato del corrispettivo per l’affidamento delle biciclette. 
-	Nel caso di assegnazione di un numero superiore ad 1 di bici, si impegna a versare  un importo di cauzione o a stipulare polizza assicurativa del corrispettivo annuale pari al numero di bici assegnate (es. per n. 2 bici l’importo garantito dalla cauzione sarà di € 1.500,00 x n.2 bici ed il corrispettivo pari all’importo offerto x n. 2 bici)
-	Rispettare le norme in materia di sicurezza della mobilità e dei mezzi di trasporto, anche vigilando sull’uso di dispositivi di protezione da parte degli utilizzatori delle bici;
-	Sostenere le spese relative al mantenimento, in particolare la normale manutenzione, e per eventuali danneggiamenti avvenuti in seguito alla data della sottoscrizione del contratto di concessione e durante tutta la durata;
-	tenere indenne il Comune per qualsiasi danno diretto o indiretto causato a terzi (a persone e/o a cose e/o ad animali) così come a se stesso e/o a cose e/o ad animali di sua proprietà, per effetto o in conseguenza dell’utilizzo della bicicletta, per fatti imputabili al comodatario ovvero ai terzi. 
-	tenere indenne il Comune  da eventuali sanzioni amministrative pecuniarie comminate durante l’utilizzo della bicicletta per infrazioni delle disposizioni del Codice della Strada e/o del relativo Regolamento di esecuzione, in relazione alle quali sarà, pertanto, personalmente e direttamente responsabile. 
-	Comunicare tempestivamente variazioni alle condizioni d’uso, quali eventuali sinistri e ogni altro avvenimento d’interesse generale o che comporti atti formali anche verso altri enti o istituzioni (per es. incidente, furto, smarrimento ecc.). 
 (luogo) ………………………………, (data) ……………………
Firma del dichiarante
……………………………………….

N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata ai sensi dell’art. 38, comma 3, del d.p.r. 28 dicembre 2000, n° 445, fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore.
Tale allegato non è necessario in caso di documento firmato digitalmente.